定義

適切な量および圧で全身に酸素や栄養物を含んだ血液を供給すること

情報

1. 頻脈・徐脈
2. 不整脈（ECGの異常波形）
3. 異常な血圧値（標準：75歳未満　＜130/80，75歳以上＜140/90，DM患者＜130/80）
4. 酸素飽和度、呼吸数、呼吸音の異常
5. 浮腫
6. チアノーゼ、末梢冷感、末梢循環不全
7. 尿量減少
8. 狭心痛
9. 心音の異常/心雑音
10. 血液検査（標準：BNP≦100またはNTproBNP≦400）
11. NYHA分類
12. ノーリア分類・低血圧・四肢冷感・尿量低下＆起坐呼吸・経静脈怒張・浮腫・ラ音など
13. 基準値内の循環状態*

Outcome

理解・関心

1. 心臓のはらたき、症状や治療に関心を示されない
2. 症状については述べられるが、疾患や治療内容には関心が示されない
3. 症状や疾患、治療の基本的なことは述べることができる
4. 症状や疾患や治療の基本的なことについて述べることができ、連絡すべき症状を理解されている
5. 症状と疾患の関係、薬物療法やリハビリテーション、食事療法、連絡すべき症状を理解されている

行動

1. 体重測定、（自己検脈、血圧測定）は難しい
2. まれに体重測定、（自己検脈、血圧測定）をなさる
3. ときどき体重測定、（自己検脈、血圧測定）をして記録し、内服管理をすることができる
4. 3回/w程度、体重測定、自己検脈、血圧測定をして記録し、ほぼ推奨された生活行動をとっている
5. 毎日体重測定、自己検脈、血圧測定をして記録し、推奨された生活行動をとっている

介入

観察

1. 自分の症状や疾患に対する思いや考えを伺います
2. バイタルサインズ、全身状態（血圧、脈拍（末梢含）、不整脈、酸素飽和度、体温、呼吸状態、喘鳴、飲水量、労作時呼吸困難、息切れの程度、全身倦怠感）
3. 服薬状況
4. 食生活状況
5. 体重増加（+2Kg/wで連絡）、体重減少
6. 頚静脈怒張
7. 息切れ、呼吸音（コースクラックルズ）
8. 浮腫（夕方の下腿浮腫、腹水）
9. 食欲不振、食事内容
10. 生活活動度
11. ECG所見
12. 尿量減少
13. 血液検査データ：BNP/NT-proBNP

ケアと治療処置

1. 薬物管理をします
2. 食事療法を提案します
3. 心臓リハビリテーションをします：運動療法・患者教育・カウンセリング
4. 必要時弾性ストッキング着用をお手伝いします
5. 浮腫の予防をします：罨法、マッサージ、足浴
6. 血栓予防をします：弾性ストッキングの試用、挙上、罨法、マッサージ、運動
7. 安楽な体位の工夫をします：起坐位、ファーラ―位
8. 在宅酸素療法についてお伝えし管理します
9. 気分転換のお手伝いをします：余暇活動や他者との交流等の支援
10. 疾患や病状、予後に対する気持ちをよく聴かせていただきます
11. ペースメーカー、ICDチェックをします

教育

1. 心臓のしくみとはたらき
2. 食事・水分：塩分は2-3日のトータル量で推奨範囲内に、水分制限は推奨範囲内に
3. 運動：推奨されたリハプログラム、階段昇降時の休憩や動作時の呼気、イベント時に注意
4. 自己バイタルサイン測定方法、血圧コントロール（必要時記録）
5. 薬物管理：薬の目的や効果、服用方法、副作用
6. 浮腫の軽減方法
7. 血栓予防：弾性ストッキングの試用、挙上、罨法、マッサージ、運動
8. 酸素吸入
9. 感染予防：手洗い、デバイス挿入部の観察、感染源との距離、清潔な環境、ワクチン
10. 対処行動：症状の経過への対応、呼吸苦時の対応、
11. 家族や友人の協力を得るための説明
12. ACP（アドバンスケアプランニング）：終末期について向き合い自己決定できる間の話し合いを

調整

1. サービス間調整
2. 訪問薬剤師のケア
3. PT、心臓リハビリテーション士によるケア
4. 配食サービス
5. サポートグループ：ピアグループ、地域のグループ、電話ICTサービス
6. サポートシステム：家族、友人、職場、学校、近隣
7. 移動手段

参考

• JSH2019
• 日本心臓リハビリテーション学会合同ガイドライン：心臓血管疾患におけるリハビリテーションガイドライン2021改訂版

課題名の例

• 冠動脈組織循環障害（リスク状態）
• 血圧の変動（高・低血圧）
• 起立性低血圧
• 末梢血管組織循環障害（リスク状態）
• 血圧が基準値内に保たれている