定義
サービス、情報、商品/供給品に関わる個人/家族/地域と社会サービス提供機関、学校、企業等との連携
情報
- サービスを得る選択肢/手続きをよく知らない
- サービスの提供者の役割/規定を理解することが困難
- サービス提供者に心配事を相談できない
- サービスに対して不満足
- 社会資源が不適切/得られない
- 言葉の障壁がある
- 文化的な障壁がある
- 教育の障壁がある
- 移動手段（車等）の障壁がある
- ケア/サービス/物品がなんらかの理由で利用できない
- 連絡の端末（電話など）/通信設備が利用できない/不適切
- 地域リソースの知識*
Outcome
理解・関心
- 使用可能な社会保障・保険サービスの仕組みに関心が示されない
- 使用可能な社会保障・保険サービスの使い方に関心が示されない
- 使用可能な社会保障・保険サービスの仕組みや詳細は知っているが相談する場所がわからない
- 使用可能な社会保障・保険サービスの仕組みや相談方法は知っているが使い方がわからない
- 使用可能な社会保障・保険サービスの仕組みや適切な利用方法も理解されている
行動
- 地域のサービスを利用されていない
- 相談員又は相談担当者が段取りをすれば、サービスを利用される
- 相談員又は相談担当者がいくつかの問題を適切に伝えればサービスを利用できる
- たいていの場合にサービスを適切に使われている
- 相談員やサービス提供機関と連絡を取り必要なサービスを利用されている
介入
観察
- 地域資源活用に関する思いや考えを伺います
- 医療度
- 生活の中での困りごと
- 身体面・精神面・社会面でのケアの必要性
- 社会保証の等級など（障害者手帳・介護保険等級・医療保険・特定疾患など）
- 社会的役割
- 適切な相談者の存在
- コミュニケーション能力
ケアと治療処置
- 看護計画の作成をします
- 必要な社会資源の活用をします
- コミュニケーション手段の選択をします
- 生活物品の選択と導入をします
- ME機器使用時の維持管理に関する一連のケアを調整します：作動状況確認、フィルター交換
教育
- 社会資源・サービスに関する知識の伝達
- 社会資源・サービスを導入することの価値の説明
- 生活の質の向上に向けたサービス構築に対しての知識
- 在宅福祉用具の指導：各種手順、トラブル対処、物品請求方法、家族への指導
- 対人援助
- 個々の習慣や行動の認識と行動変容への働きかけ
- 新たな役割を得るための新たなスキル獲得への提案
調整
- 利用可能なサービスの説明
- 相談員や相談担当者との関係構築
- 受診と受診状況確認
- 診察時の同席
- 訪問診療支援
- 段階に応じたサービスの利用量とスケジュールの調整
- 金銭の管理
- 就労支援
- 教育支援
- 医療機器の管理
- 関連専門職との連携（リハビリ職・介護職・送迎サービス・栄養士など）
- 在宅歯科受診調整
- 小児・高齢者のためのプログラム
- 町の保健室相談機能と連携
- 専門外来の紹介
- サポートグループ・患者会の紹介
課題名の例
- 地域の資源活用が十分ではない
- 地域の資源活用が維持・増大している
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